日前，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（下称《通知》），列出了14项今年要研究颁布的文件，以及多达56项的工作任务，全面设计了“医改”今年要完成的目标。
该《通知》从产业链上游的药械临床监管、一致性评价，流通领域的两票制到医疗服务体系的分级诊疗、家庭医生、医联体以及最终的医疗支付等均有涉及，并划定了时间表和路线图。新一轮全国“医改”进入第三个年头，除了综合医改试点省份之外，医改定策部门要求把范围再扩大，鼓励“其他地区进行积极尝试”。
“医改”是个系统性工程，《通知》中的任何一个点都可以独立成篇讨论。但从产业链关系来说，“三医联动”首先就是医疗和医药的联动，本轮综合医改也是以“破除以药养医”为重要抓手在推进。
而“两票制”正是破除以药养医的直接落地方式，于此，分析两票制在全国落实情况，不失为解读“医改”的独特视角。
两票制是什么、为什么？
在与业内人士交流的过程中，动脉网发现，药品生产流通使用各个环节对两票制的看法不尽相同。比如药企认为“两票制对财务处理能力提出了要求，要转变营销策略，加速对终端的覆盖”，流通企业认为“实施之后看起来过程更简单了，但是原有的业务体系没有变，只能在监管层面做到尽量合规”，院方则表示“药品收入本来就不是医院的利润来源，如果行政要求，可以把药品从医院剥离出去”。
以上也可以看出，不同角色对于“两票制”的看法不一，而且往往是从自身利益出发在解读政策，首先想到的是政策能够影响什么，再就是如何应对。所以系统看“两票制”的目的是什么，还应该看监管层的“顶层设计”。
去年12月26日颁布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》对于两票制的目的是这样表述的“（两票制）是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。”
逐条来看，两票制要重新梳理药品流通秩序，打击过票洗钱，最终的目的是“降低虚高药价”，意即此前的流通体系推高了药价。这个目标成立的基础是原有的流通体系推高了药价，但实际情况远比这复杂。
从深层次的角度看，药价虚高既有制度设计上的缺陷，也有行业和制度上的原因，并且后两者的作用更明显。此前动脉网在《从医药代表转型，看一颗药的奇幻之旅》曾提到，在公立医疗体系内，药品从生产企业到最终消费者手上，要经过经销商、代理商，并通过集中招标，最终由医生的处方体现为药物的消费，涉及的环节多，牵涉的利益广，与一般的商品流通存在很大的差异。
就这几个点来说，每类角色都有足够的理由对“两票制”做出不同的解读。比如药企认为其产品并非市场上的独家，要实现对终端的覆盖免不了将利益分成；商业公司则认为其掌握了医疗终端的资源，也需要从药品的利润中获得收益；医疗机构和医生则认为，其常规收入不符合劳动付出，额外利益是一种补偿机制。
一张流传甚广的利益分配图谱说明了医药产业链上下游对药品额外利益的分配机制，从药企开始，配送商、招标部门、院方、医生、统方部门、医药代表、过票公司等都均参与其中。
数据来源于网络
那么这里就有必要探讨这种利益分配机制形成的原因。首先，药企和商业公司获得了“超额”利润，但利益分配的大头却是在医生、医药代表和过票公司身上，这也和外界一般的印象相左。但是从药品这一特殊商品的消费流程上说，不向一般消费品由使用者决定，消费的决策权在于医生手上，所以医生有理由拿走三分之一以上的超额利润。
此前甚嚣尘上的“医药代表案”把矛盾的焦点着力在医药代表身上，认为其是推高药价主要推手。但是，别忘了医药代表们是在为谁工作，可以说是国内医药行业不正常的竞争导致了这种非常规手段提高销量的方法。
这里更深层次的原因是国内药企在产品上缺乏竞争力（这种不正常的营销行为国内药企占绝大多数，至少也是始作俑者），在国内药企技术上和产品上没有竞争力的情况下，灰色营销行为无法避免。
两票制是什么，就是在公立医院药品采购中实行“两票”——从药企到流通企业一票，从流通企业到医疗机构一票，最直白的解读方式是，药品流通过程要做到“账面合规”。
但是仅做到账面合规就足够了吗，可能要打一个问号。业内“心照不宣”的是即便减少流通的环节避免了开票行为，但是在原有的流通结构之下，利益结构并不会有太大的改变。
最没有意外的是，关联方已经找到了对策，比如药企的高开、代理公司把自然人吸收为员工等。
甚至有评论认为，在新的监管体系之下，既要保证原有利益分配，由要符合监管需求，最终的指向只能是把为了合规多出来的成本转嫁到最终消费者身上，一句话就是，“两票制”最大的障碍是破除原有的利益结构。
各地两票制落地情况如何
中医里对“沉疴”有几种治疗方案，或猛药祛病灶，或温方缓缓疗疾。对于药品流通环节存在的问题进行清理整治也一样，有慢方也有猛药。
《通知》对两票制在全国推行的时间安排是，2017年年底前，综合医改试点省份和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面执行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”。
而据动脉网统计，截至5月中旬，全国已有16个省（直辖市/自治区）确定执行两票制，4个省表示将在今年剩下时间内执行两票制，另有12个省（自治区）还在等待具体的时间规划。
这里我们要先明晰一个概念是，综合试点省份和需实行两票制的省份有很大的重叠，将两组清单对比起来看，可以明晰两票制的实施范围。
首先是综合医改试点省份
第一批：江苏、安徽、福建、青海
第二批：上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏
第三批：广东、江西、甘肃、吉林（尚未批复）
再是两票制在全国的落地省市
已经实施：北京、山西、陕西、河北、湖南、甘肃、四川、重庆、青海、宁夏、安徽、福建、辽宁、海南、浙江、西藏
年内实施：广东、上海、天津、吉林
尚待规划：内蒙古、黑龙江、湖北、江苏、江西、山东、河南、贵州、广西、云南、新疆
这里我们挑选几个省市两票制执行情况进行讨论，已经实施和尚待具体规划的省市都会涉及，可以看到两票制在执行层面遇到的问题，以及各产业参与方对两票制的态度。
首先是福建。福建全国医改的样本城市，其医改经验也被广泛提及，福建开展两票制也较早，从2009年就开始推行两票制政策。福建两票制的做法是，在公立医院药品采购中明确由生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送。明确配送费控制标准，减少流通环节，挤掉药价虚高水分，有效打击药品流通的底价包销、过票洗钱等行为，有效控制药品的虚高价格。
福建的两票制实施有三点经验，分别是遏制挂票、走票行为；提高药品配送集中度，降低配送费用；多方治理组合拳，遏制流通乱向。
福建医改监管部门在验证两票制时有以一个硬性逻辑，即通过第一票和第二票的差价来判断企业的执行情况是否合理，如果两票之间差价很大，则证明相关环节在执行过程当中进行了规避处理，监管部门知悉之后，会深入调查。
其二是把药品的配送集中起来，将福建全省划定为数个采购片区，配送片区和医保基金统筹，规定每个采购片区的配送企业不超过10个。通过这种做法，福建全省的配送企业从原来的200多家减少到62家，大幅提高了药品配送企业的集中度，有效控制了药品流通成本。有数据支撑的，福建全省的药品配送费用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2个百分点。
其三是由医保部门牵头，从医疗保障基金政策指定、医疗基金监督管理、医疗服务价格谈判、联合采购配送和结算等入手，辅以医保医师管理，控制其处方额度和量。同时，福建拟改变药品采购规则，从招标采购转变为联合限价阳光采购。
第二个值得讨论的城市是北京。在北京市政府发布的《医药分开综合改革实施方案》当中，关于两票制是这么表述的：落实药品购销“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票)。
同时鼓励和规范集团采购、医疗联合体采购和区域联合采购，进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，降低药品、耗材价格。
药品采购全部在政府搭建的网上药品集中采购平台上进行，药品采购价格实现与全国省级药品集中采购最低价格动态联动。
公开公立医疗机构药品采购品种、价格、数量和药品调整变化情况，确保药品采购各环节在阳光下运行。
当然，北京实行的“阳光采购”主要目的是为了降低药品采购的价格，其定价标准是“全国集采最低价”，意味着在动态调整框架之下，药价会持续下降，这会给参与北京招投标的医药工业商业企业很大压力。
综合福建和北京两票制实施情况来看，基本可以概括已实施两票制省市具体的操作路径。比如从票据票入手，要求“票货款”一致，两票比对，并从医保支付、医生处方管理等方向入手，遏制违规行为，加上从集中采购到阳光采购的过度，全面控制药价，通过控制药价的方式重塑药品利益空间，让参与方“主动求变”。
两票制还有哪些问题没解决？
前面提到，两票制的主要目的是“降低药价虚高”，从福建、北京实施的案例也可以看出，除了两票制之外，监管层也辅以了各种政策来契合两票制推行，并取得了一定的成效。
系统来看，药价虚高可以说是我国药品供需体系不完善的一个缩影，利益链条长，参与方多，分配机制已经形成了行业默契，牵一发而动全身。
有数据显示，公立医院药品采购当中，虚高的药价能够占到总价的30%以上，该“超额”部分由医保基金、患者、保险等部门承担。尤其是医保基金，在当下医保基金紧张甚至赤字的情况下，能够通过过程控制降低负担显得尤为重要（这也是福建两票制实施过程当中有医保部门参与的原因）。
从控制药价虚高的角度来看，两票制绝不能成为唯一的抓手。
从我国药企的竞争情况来说，造成其“销售导向”的主要原因是产品的竞争力不足，只能通过资源换渠道的方式进入市场。并且在形成路径依赖之后，这种格局很难改变。
回顾“医药代表”的历史，也能佐证这一点，在外资药企进入中国时，鲜见商业贿赂行为——其主要靠学术推广，等到内资药企开始发展，行业贿赂开始拔苗。到内资药企开始成为市场主流的时候，医药流通中的商业贿赂已经成为了行业“潜规则”。
在两票制推行之后，药企也找到了一些“破局”的方式。比如把生产企业注册地移至税收低的地区——通过税收优惠的方式弥补两票制砍掉的商业利润——保证原有的利益关联方的可分配利润不变。
或者进行所谓的销售外包（CSO）以实现票据处理的合规，把医药代理自然人组成公司，将渠道费用转化为“咨询费用、市场费用”等。这一套流程实际上还是换汤不换药，尽管看起来合规了，但是原有的利益体系被保存下来，破除药品过程溢价并不能得到落实。
另外全国两票制政策中对两票制中“第一票”的界定是工业企业到流通企业，但是各地分开出台的政策对于此又有不同解读，比如重庆将国内总代视为一票，浙江把药品上市许可持有人视为一票等。
实际上，对于两票制的实施，医疗机构、医生等或有不同的看法。在“医药分开”大背景下，药品供给逐渐成为医院的负担，医院有意愿将药品转移到院外，一些合办药房或者指定药房开始出现。
在这种格局下，合办或指定药房的处方流转同样可以成为利润源头，并且不在公立医疗监管框架体系之下，实施起来更为隐秘且难于追踪。
利润分配的受益主体——医生可能更有话说，以现状而言，存在其劳动量和受益不匹配的问题，两票制要重点打击的灰色受益或为其利益补偿。
事实上，在很长一段时间内，监管层也知晓这种补偿通道。但存在的问题是监管层很难将这部分利益纳入监管框架之下——医疗人员待遇是一个老生常谈的问题，由于其公立性质，医疗人员的待遇很容易被拿来与其他事业单位编制人员比较。
所以在北京医改当中，提高了“体现医护人员劳务价值”——诊疗费。当下这个费用的支付方还是以医保为主，三级、二级、一级医院的平均报销金额分别为40、30、20左右。
尽管目前还没有北京医改公布的医保支出数据，但是最终的指向只能是上涨。一方面看，通过两票制等方式想砍掉医疗人员的额外收益，另一方面想通过提高诊疗费作为补偿，可以肯定的是这两者数据绝对存在大小量级的关系，所以很难确定最后的走向。
可以确定的是，在“医改”持续深入推进的过程当中，两票制只是一个先导政策。本轮改革的最终目的，是完善药品的供给体系，避免灰色行为滋生的渠道竞争；
其次是提升医疗人员的待遇，杜绝其合理化灰色行为的动机；体现在患者层面，就是以合理的付出（包括医保支付和个人支付）享受到有价值的医疗服务。
前路尚远，“三医联动”等政策蔚为关键，作为行业参与者，应该明晰两票制在医改当中所处的节点，正确应对，这或许是当下最该解决的问题。